Vida :: Real Health Corretora

IMPORTANTE: A FALTA DO PREENCHIMENTO DE ALGUM CAMPO PODE IMPOSSIBILITAR A REALIZAÇÃO DA COTAÇÃO DO SEGURO

* Campos obrigatórios

DADOS DO CLIENTE

*Nome completo

*Email para envio da cotação

*C.P.F.

Estado civil

Solteiro(a)

Casado(a) ou reside com companheira(o) há mais de dois anos

Divorciado(a)

Viuvo(a)

Outros

R.G.

Órgão expdidor

Data de expedição (Formato dd/mm/aaaa)

Profissão

Telefone residencial (Formato xx-xxxxxxxx)

Telefone comercial (Formato xx-xxxxxxxx)

Telefone celular (Formato xx-xxxxxxxx)

ENDEREÇO RESIDENCIAL

*Logradouro

Complemento

*Bairro

*Cidade

*Estado

C.E.P. (Formato xxxxx-xxx)

DADOS BANCÁRIOS (Indepependente da opção de pagamento através de débito em conta, os dados bancários servirão para eventuais reembolsos por parte das Seguradoras quando ocorrem quaisquer sinistros cobertos pela apólice)

Banco

Agência

Conta Corrente (não pode ser Poupança)

COBERTURAS

*Básica (valor aproximado do imóvel + conteúdo)

Danos elétricos

Impactos de veículos

Vendaval

Subtração de bens

Quebra de vidros

Responsabilidade civil familiar

Pagamento de aluguel

Escritório na residência

Inclusão de seguro de vida?

Sim

Não

Plano de assistência à residência

Nenhum

Básico

Intermediário

Completo

QUESTIONÁRIO PARA AVALIAÇÃO DE RISCO

O seguro está sendo contratado pelo:

Proprietário

Inquilino

Outros

Houve sinistro no local nos últimos 12 (doze ) meses?

Sim

Não

A utilização do imóvel é:

habitual/residência fixa

veraneio/finais de semana

A imóvel é de:

Alvenaria

Madeira

Misto

Outros

Em se tratando de casa, a residência encontra-se em condomínio?

Sim

Não

Na residência existe alguma atividade comercial e/ou industrial?

Sim

Não

Existe no imóvel, paredes externas de material combustível (madeira, plástico)?

Sim

Não

O imóvel encontra-se desocupado, em construção ou reforma?

Sim

Não

O imóvel possui algum tipo de alarme em funcionamento? Com ou sem monitoramento 24 horas?

O imóvel possui grades de proteção nas janelas e demais acessos ao interior da moradia?

Sim

Não

A moradia está situada a menos de 100 metros de cortiços, favelas e similares e/ou faz divisa com terrenos baldios e/ou imóvel desocupado?

Sim

Não

Valor estimado do seguro

Até R$200,00

De R$200,01 à R$400,00

De R$400,01 à R$600,00

De R$600,01 à R$800,00

De R$800,01 à R$1.000,00

Acima de R$1.000,00

Qual a melhor data para vencimento da(s) parcela(s)?

OBSERVAÇÕES

Gostaria que o representante comercial me mostrasse as vantagens de cada seguradora.
Desejo receber novidades do Real Health no meu e-mail.

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